SharePoint

Przewlekłe choroby narządu głosu

Data ostatniej modyfikacji: 2016-04-27 15:38 autor ostatniej modyfikacji: Bartłomiej Benc

Choroby narządu głosu uwarunkowane zawodowo czyli dysfonie zawodowe  to choroby krtani, w których zasadniczym czynnikiem etiologicznym jest  przewlekły nadmierny wysiłek głosowy, związany z wykonywaną pracą. Określenie „nadmierny wysiłek głosowy" jest trudne do jednoznacznego zdefiniowania i w wielu przypadkach może budzić wątpliwości. Biorąc pod uwagę, że zdrowy narząd głosu może podołać bardzo dużym wysiłkom głosowym, bez rozwoju zmian patologicznych, określenie „nadmierny" nie jest precyzyjne. Powinno ono być interpretowane jako duże obciążenie głosu (większe niż przeciętne obciążenie głosu w innych zawodach, nie opierających się o pracę głosem), w aspekcie codziennego wymiaru godzinowego pracy głosem, czy też śpiewu. Zgodnie z wytycznymi Unii Europejskich Foniatrów zawody obciążające  narząd głosu można podzielić na 3 grupy:

  • Grupa I - zawody wymagające specjalnej jakości głosu np. śpiewacy, aktorzy, mówcy radiowi i telewizyjni,
  • Grupa II - zawody stawiające znaczne wymogi narządowi głosu (nauczyciele, pedagodzy, tłumacze, politycy, pracownicy call center i biur obsługi klienta-BOK),
  • Grupa III - zawody wymagające wydolności głosu ponad przeciętną (prawnicy, wojskowi).

W aspekcie społecznym niewątpliwie w największym stopniu problem zawodowych chorób narządu głosu  dotyczy nauczycieli, choć ostatnio zawodowe zaburzenia głosu masowo spotykane są u przedstawicieli lawino przyrastających  grup zawodowych telemarketerów i BOK.

Wśród zdiagnozowanych  klinicznie schorzeń narządu głosu o podłożu zawodowym wyróżnić można dysfonie czynnościowe (hyperfunkcjonale, hypofunkcjonalne, dysfunkcjonalne) oraz dysfonie organiczne np. guzki głosowe, wtórne zmiany przerostowe, niedowłady fałdów głosowych czy też zmiany naczyniowe na fałdach głosowych (wybroczyny, „żylaki").

Najczęściej spotykane objawy zaburzeń głosu o podłożu zawodowym to:

  • parestezje gardła i krtani,
  • nawykowe chrząkanie,
  • uczucie przeszkody w gardle,
  • okresowa chrypka,
  • zawężenie skali głosu,
  • skrócenie czasu fonacji,
  • okresowe zaniki głosu,
  • utrwalona chrypka, a nawet bezgłos
  • bolesność tkanek gardła, krtani i szyi (odynofonia)

Zwyczajowo uważa się, że charakterystycznym objawem zawodowych schorzeń narządu głosu jest chrypka, często utożsamiana z dysfonią. Chrypka jest  wynikiem nieprawidłowej wibracji fałdów głosowych, spowodowanej turbulencjami powietrza nieregularnie przechodzącego przez głośnię w czasie fonacji. Dysfonia to jest jednak pojęcie szersze niż chrypka, określa bowiem  wielopostaciowe zaburzenia  głosu, w których  zmianom patologicznym mogą ulegać: sposób emisji głosu, czas fonacji, częstotliwość, natężenie, zakres głosu i jego barwa.

W początkowym okresie zaburzenia głosu o podłożu zawodowym mają charakter dysfonii czynnościowych, a dysfunkcja głosu jest odwracalna. Gdy pojawią się zmiany morfologiczne w narządzie głosu, szczególnie dotyczące fałdów głosowych, mówimy o dysfoniach organicznych.

 

Dysfonie czynnościowe

Dysfonie czynnościowe są spowodowane nieprawidłowymi mechanizmami fonacyjnymi. Wynikają one z nieprawidłowego działania mięśni wewnętrznych i zewnętrznych krtani, zakłócenia stosunku między napinaniem a rozluźnianiem mięśni antagonistycznych oraz zaburzonej koordynacji oddechowo – fonacyjno – artykulacyjnej U osób pracujących głosem dysfonie czynnościowe wyprzedzają najczęściej pojawienie się zmian organicznych na fałdach głosowych.

Dysfonie czynnościowe mogą występować w trzech postaciach:

1. Dysfonia hyperfunkcjonalna (najczęstsza), będąca wynikiem niewydolności narządu głosu z nadmiernym napinaniem mięśni wewnątrz- i zewnątrzkrtaniowych podczas fonacji (tzw. twarde nastawienie głosowe). Zwykle występuje również napięcie mięśni gardła dolnego i środkowego oraz podniebienia miękkiego. Ten typ dysfonii jest charakterystyczny dla osób nadużywających głosu i nieprawidłowo się nim posługującym.

2. Dysfonia hypofunkcjonalna wiąże się ze zmniejszeniem napięcia mięśni wewnątrz- i zewnątrzkrtaniowych w czasie fonacji, spowodowanym np. przeciążaniem narządu głosu w stanie zapalnym. Mogą się do niej przyczyniać również choroby ogólnoustrojowe: zaburzenia endokrynologiczne, alergie, niedokrwistości, awitaminozy.

3. Dysfonia dysfunkcjonalna (fonastenia). Charakteryzuje się zaburzeniem koordynacji pomiędzy czynnością oddechową i fonacyjną krtani oraz artykulacją i działaniem rezonatorów.


Dysfonia hyperfunkcjonalna

W najczęściej występującej u osób pracujących zawodowo głosem dysfonii hyperfunkcjonalnej, głos jest oceniany odsłuchowo jako party, ochrypły, gardłowy lub nosowy, z ograniczonym rezonansem; tworzony jest z nastawieniem twardym. Dochodzi do nadmiernego napinania mięśni szyi, często z widocznym rysunkiem wypełnionych naczyń żylnych, czego wynikiem może być bolesność okolic gardła i szyi ( odynofonia), często mylnie inerpretowana jako ból gardła o podłożu zapalnym.  Taki stan mięśni szyi i karku może powodować usztywnienie kręgosłupa oraz jego bóle; postawa ciała jest nieprawidłowa, z usztywnieniem obręczy barkowej. Stwierdza się tor oddechowy górny, z wykorzystaniem tylko szczytowych partii płuc, co skutkuje krótkim czasem fonacji.

Obraz krtani stwierdzany w laryngoskopii to: nagłośnia opadająca, często uniemożliwiająca obejrzenie krtani w rutynowym badaniu laryngologicznym. W takich przypadkach zbadanie krtani jest możliwe tylko podczas laryngoskopii lupowej. Widać wówczas fałdy głosowe napięte, brzeżnie przekrwione, ze względu na hyperkinetyczny mechanizm fonacji W zaawansowanym stadium dysfonii hyperfunkcjonalnej fałdy głosowe są schowane pod fałdami przedsionkowymi, które przejmują funkcję fałdów głosowych w patologicznej fonacji tzw. fonacji przedsionkowej (fot. 1).

 Fot1.dysfonia hyperfunkcjonalna.JPG

Fot. 1.

Dysfonia hypofunkcjonalna

Negatywna adaptacja narządu głosu do długotrwałego wzmożonego wysiłku głosowego, może powodować osłabienia napięcia (hypotonię) mięśni wewnętrznych krtani. W dysfonii hypofunkcjonalnej obserwuje się dużą fluktuację zmian oraz duże zróżnicowanie indywidualne. U osób z nieprawidłową techniką emisji, pierwotna dysfonia hyperfunkcjonalna kompensująca nadmierny wysiłek głosowy, prowadzi w konsekwencji do rozwoju hypofunkcji głośni, która wtórnie jeszcze bardziej nasila hyperkinezę mięśni krtani, powodują błędne koło objawów. Daje to w efekcie nadmierne przeciążenie i osłabienie mięśni krtani, powodujące coraz większe zaburzenia głosu (glos cichy, asteniczny, częste zaniki  głosu w trakcie mówienia. Objawem niebezpiecznym  jest całkowita utrata głosu, czyli bezgłos, co świadczy o rozwoju astenii mięśni fałdów głosowych.


Obraz krtani stwierdzany w laryngoskopii to niedomykalność głośni w trakcie fonacji, różnego stopnia i o różnym kształcie w zależności od nasilenia hypofunkcji mięśni krtani.

Wrzecionowata niedomykalność fonacyjna głośni, czyli brak zwarcia fonacyjnego w części międzybłoniastej głośni może świadczyć o niedowładzie mięśni wewnętrznych krtani.

Uwaga! Niedomykalność w części tylnej głośni uważa się  jako obraz nie odbiegający od normy i może występować  u kobiet z głosem prawidłowym. Tego typu konfiguracja fonacyjna głośni (szczególnie w obrazie wideostroboskopowym krtani, uzyskiwanym optyką sztywną)  występuje dość często w populacji żeńskiej i nie ma wpływu na jakość głosu.

Nieleczone dysfonie czynnościowe ograniczają w znacznym stopniu wydolność narządu głosu i uniemożliwiają posługiwanie się głosem w sensie zawodowym. U osób pracujących głosem dysfonia czynnościowa hyperfunkcjonalna poprzedza zwykle pojawienie się zmian organicznych na fałdach głosowych.

 

Dysfonie organiczne

Na skutek przewlekłych mikrourazów głośni podczas fonacji hyperkinetycznej, powstawać mogą różne zmiany patologiczne fałdów głosowych, czyli dysfonie organiczne. Najczęściej są to guzki głosowe, obrzęki czy zmiany przerostowo-polipowate, dotyczące zwłaszcza wolnych brzegów fałdów głosowych, atrofie mięśni głosowych, zmiany naczyniowe pod postacią żylaków lub krwawych wybroczyn.

Guzki głosowe

Guzki głosowe, zwane również guzkami śpiewaczymi, są to małe, okrągłe twory występujące obustronnie, na granicy 1/3 przedniej i środkowej części fałdów głosowych (fot. 2).

Fot2guzkigłosowe.JPG 

Fot. 2.

Zasadnicza przyczyną ich powstawania jest nadmierny wysiłek głosowy. Wśród innych czynników przyczynowych wymienia się: niewłaściwą, zbyt wysoką częstotliwość głosu, nadmierne forsowanie głosu o dużym natężeniu, mowę i śpiew w nieodpowiednich warunkach środowiskowych. Utrwalone guzki śpiewacze utrudniają pełne zwarcie fonacyjne fałdów głosowych, powodując niedomykalność głośni w kształcie klepsydry.

Objawy

Rozmiar zmian patologicznych jest niewielki (często wielkości łepka od szpilki), guzki głosowe powodują duże zmiany głosu. Głos jest ochrypły, drżący, chrypka nasila się po dłuższym mówieniu. Zmiany te szczególnie często występują u nauczycielek, śpiewaczek (sopranistek), aktorek.

W wyniku działania sił wibracyjnych podczas nieprawidłowej fonacji dochodzi do zgrubienia podnabłonkowego zlokalizowanego na granicy 1/3 przedniej i środkowej długości wolnego brzegu fałdu głosowego. W pierwszym stadium choroby występują guzki głosowe miękkie, mające charakter obrzękowy; często ustępują one spontanicznie po pewnym okresie ograniczenia wysiłku głosowego, są też bardzo podatne na rehabilitację głosu. Nieleczone guzki głosowe miękkie przechodzą w guzki twarde, w wyniku podnabłonkowego bliznowacenia i wtórnego przerostu nabłonka. Guzki twarde nie tak łatwo poddają się rehabilitacji foniatrycznej, często wymagają leczenia mikrochirurgicznego, a następnie korekty emisji głosu.

Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych

Wtórne zmiany przerostowe są to ograniczone zmiany obrzękowo-polipowate lub w postaci uformowanego polipa na szerokiej podstawie, występujące na wolnych brzegach fałdów głosowych (fot. 3.). Są one najczęściej skutkiem długotrwałych mikrourazów, przy tzw. napiętej fonacji w dysfonii hyperfunkcjonalnej. Przeciążenie narządu głosu, przy napiętych nadmiernie fałdach głosowych, w pierwszej fazie prowadzi do ich obrzęku i przekrwienia, szczególnie na krawędziach (laryngitis marginalis). Taki stan może ustąpić po odpoczynku głosowym. Gdy trwa dłużej, dochodzi do powstawania  zmian obrzękowo-przerostowych na brzegach (krawędziach) fałdów głosowych. Polipy fałdów głosowych powstają w wyniku przeciążania głosu, najczęściej w stanie zapalnym krtani.

Fot 3 wtórne zmiany. przerostowe.JPG 

Fot. 3.

Objawy

Wzrost masy fałdów głosowych powoduje turbulencje powietrza podczas jego przepływu przez głośnię, co zaburza ich prawidłową czynność fonacyjną. Główne dolegliwości to chrypka i obniżenie głosu.

U nauczycieli zmiany przerostowe fałdów głosowych są zawsze skojarzone ze zmianami błony śluzowej o charakterze obrzękowym. Często występują na ograniczonej powierzchni i przyjmują postać polipów na szerokiej podstawie. Zmiany polipowate uwarunkowane zawodowo lokalizują się na krawędziach fałdów głosowych w warstwie powierzchniowej. Natomiast polipy o przeważającej etiologii pozazawodowej są w większości uszypułowane, czasami mogą osiągać duże rozmiary, powodując zwężenie szpary głośni, a nawet duszność.

Niedowład mięśni wewnętrznych krtani

W wyniku długotrwającej i nieleczonej dysfonii hyperfunkcjonalnej może dojść do wtórnej hypofunkcji („astenii") mięśni wewnętrznych krtani – czyli „niedowładu" mięśni głosowych, któremu zawsze towarzyszy niewydolność fonacyjną głośni (fot. 4).

Dysfunkcja ta spowodowana jest hypotonią, a następnie atrofią mięśni głosowych, rozwijającą się na skutek nadmiernego przeciążenia narządu głosu; szczególnie niebezpieczne jest obciążanie mięśni wewnętrznych krtani w stanie ostrej infekcji. Często u podłoża uszkodzenia mięśni głosowych leży tzw. zmęczenie głosowe.

Fot. 4 niedowład mm.wewnętrznych krtani.JPG 

Fot. 4.

Objawy

Charakterystyczne objawy niedowładu mięśni wewnętrznych krtani uwarunkowanych zawodowo to tzw. męczliwość  głosowa oraz zaniki głosu po wysiłku głosowym, a nawet bezgłos. Głos jest słaby, cichy, okresowo ochrypły. Nadmierne napinanie mięśni gardła i krtani nie przynosi efektu w postaci zwiększania natężenia głosu, a może skutkować bólem i tkliwością nadmiernie przeciążanych mięśni. Zmęczenie głosowe, jako negatywna adaptacja narządu głosu do wzmożonego wysiłku głosowego, prowadzi  tzw. hipotonii fałdów głosowych, które są  łukowate, słabo napięte, a ich dysfunkcja skutkuje fonacyjną niedomykalnością głośni. Obraz choroby jest zmienny, objawy mogą się zmniejszać po odpoczynku głosowym. Jednak w przypadku, gdy zmiany patologiczne głośni są utrwalone, wydolność narządu głosu w sensie zawodowym może być poważnie ograniczona.

W obrazie stroboskopowym krtani dominuje niedomykalność głośni o kształcie wrzecionowatym  wynikająca z braku  zwarcia fonacyjnego głośni w jej części międzybłoniastej,. Stopień tej niedomykalności może się pogłębiać po obciążeniu głosu w warunkach zawodowych lub np. po diagnostycznej próbie zmęczeniowej.           

 

Kryteria orzekania o chorobie zawodowej narządu głosu

 

Definicja choroby zawodowej narządu głosu w sensie medyczno-prawnym:
W obowiązującym od 3 lipca 2009 roku rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30.06.2009r. (Dz. U. Nr 105 poz. 869) w punkcie 15. Załącznika „Wykaz chorób zawodowych", choroby zawodowe narządu głosu zdefiniowano jako:
15. Przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat (guzki głosowe twarde, wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią).

 

Orzekanie o chorobie zawodowej narządu głosu polega na:

    • Stwierdzeniu narażenia badanej osoby na działanie czynnika szkodliwego o dużym  natężeniu i dostatecznie długo,
    • Wykluczeniu możliwości powstania choroby przed rozpoczęciem pracy lub niezależnie od warunków pracy,
    • Stwierdzeniu związku przyczynowo-skutkowego miedzy zmianami chorobowymi a narażeniem,
    • Stwierdzenie znamiennego dla danej choroby obrazu klinicznego

 

  • Narażenie zawodowe

Czynnikiem narażenia jest wieloletni, stały, nadmierny wysiłek głosowy, zwłaszcza przy współistnieniu nieprawidłowej emisji głosu. Dla celów medyczno-orzeczniczych należy przyjąć, że jest to praca w pełnym wymiarze godzinowym w zawodach grupy I i II wg wykazu zawodów obciążających głos, opracowanego przez Unię Europejskich Foniatrów. W przypadku nauczycieli, stanowiących najczęstszy odsetek osób ubiegających się o przyznanie chorób zawodowych, powinna być to praca głosem w wymiarze co najmniej obowiązującego pensum dydaktycznego. W przypadku innych grup zawodowych decydujące znaczenie ma pełnoetatowe, czynne uprawianie zawodu związanego ze stałym wysiłkiem głosowym.Rozwój choroby w dużej mierze zależy od czynników osobniczych, stąd trudno jest określić minimalne narażenie, które może zwiększać ryzyko rozwoju choroby. Okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej, pomimo wcześniejszego zakończenia narażenia zawodowego, nie powinien przekraczać 2 lata.

Opisane poniżej zmiany patologiczne krtani można uznać za chorobę zawodową, jeśli istnieje przekonywujący związek ich wystąpienia z narażeniem na stały wysiłek głosowy trwający co najmniej 15 lat.

  • Wykluczenie możliwości powstania choroby niezależnie od warunków pracy

Wykluczenie możliwości powstania choroby z innych przyczyn lub przed rozpoczęciem pracy jest najtrudniejszym warunkiem do spełnienia w postępowaniu orzeczniczym. Wynika to m.in. z faktu, że nie prowadzi się w zasadzie foniatrycznych badań kandydatów do pracy w zawodzie nauczyciela, ani nie wykonuje oceny foniatrycznej pracujących przedstawicieli tej profesji w trakcie badań profilaktycznych. Również dokumentacja medyczna dostarczana przez pacjentów jest często niekompletna w aspekcie rozwoju zmian chorobowych na przestrzeni lat pracy.

  • Stwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego między zmianami chorobowymi a narażeniem

Przy poszukiwaniu związku pomiędzy stwierdzanymi chorobami narządu głosu a wykonywanym zawodem należy uwzględnić przyczyny pozazawodowe dysfonii, w tym:

1. stosowane używki: palenie tytoniu bierne i czynne (jego szkodliwy wpływ na błonę śluzową dróg oddechowych jest od dawna udowodniony),
2. czynniki konstytucjonalne: płeć (fizjologiczne zmiany hormonalne podczas menstruacji, ciąży i menopauzy), jakość narządu oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego,
3. rozpoczynający się okres starzenia narządu głosu w wieku okołoemerytalnym:
wyróżnia się dwa typy zmian starczych fałdów głosowych:
  • polipowatą degenerację, częściej występującą u kobiet, powodujacą znaczne obniżenie głosu,
  • atrofię fałdów głosowych, pojawiającą się głównie u mężczyzn, przyczyniającą się do podwyższenia głosu.

4. inne choroby: endokrynologiczne, alergiczne, układu oddechowego i krążenia, awitaminozy, niedobory żelaza,

5. stosowanie na stałe leków:

  • ogólnie, np. hormonalnych – u kobiet prowadzi do wirylizacji narządu głosu; odwadniających - powodują suchość błony śluzowej krtani,
  • miejscowo (wziewnie), np. sterydów - sprzyjających grzybicy gardła i krtani, miopatii mięśni wewnętrznych krtani i ścieńczeniu błony śluzowej.

6. urazy jatrogenne:

      • znieczulenie ogólne dotchawicze - mogące spowodować objawy uboczne takie, jak: zichnięcie nalewki, mikrourazy krtani widoczne tylko w badaniu   wideostroboskopowym, będąc przyczyną dysfonii, szczególnie u osób posługujących się zawodowo głosem,
      • przedłużona intubacja z późnymi powikłaniami: ziarniniak pointubacyjny, zrosty lub zwężenia krtani,
      • operacje lub zabiegi endoskopowe w okolicy krtani; strumektomie, a szczególnie restrumektomie, zaliczane są do najczęstszych przyczyn neurogennych porażeń lub niedowładów fałdów głosowych; urazy wewnętrzne krtani pochodzenia jatrogennego, mogące wystąpić po bronchoskopiach, laryngoskopiach bezpośrednich lub gastroskopiach.
  • Obraz kliniczny chorób zawodowych narządu głosu

1. Guzki głosowe twarde

Guzki głosowe twarde są to symetryczne niewielkie nabłonkowe zgrubienia fałdów głosowych zlokalizowane na ich wolnym brzegu na granicy 1/3 przedniej i środkowej długości fałdów. Histopatologicznie istotą choroby są bliznowacenia podnabłonkowe i wtórny przerost nabłonka. W pierwszym stadium choroby występują guzki głosowe miękkie. Są to zmiany obrzękowe błony śluzowej fałdów głosowych, różniące się od guzków głosowych twardych brakiem bliznowacenia tkanki podnabłonkowej oraz odwracalnością zmian po leczeniu zachowawczym i odpoczynku głosowym. Guzki głosowe występują przeważnie u kobiet, sporadycznie u mężczyzn.

Dane z wywiadu:

Objawy charakteryzują się występowaniem okresowej lub stałej chrypki o różnym nasileniu oraz zaników głosu.

Dane z badania lekarskiego:

Głos jest najczęściej ochrypły, drżący, czasem diplofoniczny, falujący (trudności w utrzymaniu stałej wysokości i natężenia tonu); nastawienie głosu jest nieczyste i chuchające, występuje skrócenie czasu fonacji. W badaniu laryngologicznym stwierdza się charakterystyczne, najczęściej symetryczne, białawe zgrubienia na wolnym brzegu fałdów głosowych w ich części przedniej. Makroskopowo guzki głosowe są przeważnie wielkości główki od szpilki. Czasami zmiany mogą być asymetryczne lub występować tylko po jednej stronie.

Konieczne badania diagnostyczne i wskazówki do ich interpretacji

Wideostroboskopia – w każdym przypadku podejrzenia choroby zawodowej; badanie powinno być wykonane co najmniej 2-krotnie, w odstępach czasu 4-6 miesięcznych. W badaniu wideostroboskopowym podczas fonacji stwierdza się fazę zamknięcia głośni tylko w miejscu guzków, czyli w postaci charakterystycznej klepsydry a w guzkach głosowych twardych, również zmniejszenie amplitudy i ograniczenie lub brak przesunięcia brzeżnego.

Diagnostyka różnicowa

Guzki głosowe twarde należy różnicować z:

-     guzkami głosowymi miękkimi; diagnostyka różnicowa oparta jest o wynik badania wideostroboskopowego (w guzkach miękkich nie stwierdza się braku przesunięcia brzeżnego fałdów głosowych lub jego znacznego ograniczenia). Ponadto, dla rozpoznania guzków twardych istotne są obserwacje:

  • braku odwracalności zmian po leczeniu zachowawczym, w tym zwłaszcza rehabilitacji głosu;
  • tendencji do ich nawrotów po leczeniu mikrochirurgicznym.

- asymetryczny guzek głosowy twardy o nietypowej lokalizacji może budzić podejrzenie leukoplakii – stanu przedrakowego; w diagnostyce różnicowej pomocne jest stwierdzenie, w miejscu objętym leukoplakią, ciszy fonacyjnej, czyli braku drgań fonacyjnych zajętego fałdu głosowego w trakcie badania wideostroboskopowego. Decydujące znaczenie ma badanie histopatologiczne.

 
Uwagi

U starszych osób, głównie nauczycielek z wieloletnim wywiadem chorobowym, obraz krtani może być nietypowy, występują tzw. guzki głosowe płaskie, na szerokiej podstawie, często dochodzi w ich obrębie do zwyrodnień obrzękowo-polipowatych, maskujących typowe cechy choroby (fot. 18.2). Jednak zmiany te występują w miejscu typowym dla guzków, w związku z tym w badaniu stroboskopowym przy fonacji występuje charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej zamknięcie głośni w kształcie klepsydry.

2. ​Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych

Choroba polega na wystąpieniu zmian przerostowych błony śluzowej fałdów głosowych na ich wolnych brzegach (tzw. brzeżne lub krawędziowe), które powstają zazwyczaj wtórnie do utrzymującej się długotrwale dysfonii hyperfunkcjonalnej.

Dane z wywiadu:

Przewlekła, stała chrypka, pogłębiająca się w czasie wysiłku głosowego, przechodząca okresowo w bezgłos.

Dane z badania lekarskiego:

Głos jest szorstki, chropowaty, tworzony w sposób party, o niskim średnim położeniu; występuje zawężenie skali głosu. W badaniu laryngologicznym stwierdza się najczęściej asymetryczne pogrubienie błony śluzowej wolnych brzegów fałdów głosowych. Dla uznania wtórnych zmian przerostowych za chorobę zawodową konieczne jest wykazanie nieodwracalności zmian chorobowych po zachowawczym leczeniu foniatrycznym. Jak wspomniano w poprzednim rozdziale małe zmiany przerostowe fałdów głosowych mogą ustąpić po rehabilitacji głosu (fot. 18.3).

Konieczne badania diagnostyczne i wskazówki do ich interpretacji:

Wideostroboskopia – w każdym przypadku podejrzenia choroby zawodowej; badanie powinno być wykonane co najmniej 2-krotnie w odstępach czasu, przed i po zakończonym leczeniu foniatrycznym. Zmiany przerostowe fałdów głosowych często ograniczone do ich części środkowej, czasami formują się w obrzęk podnabłonkowy ze zwyrodnieniem polipowatym brzegu fałdu głosowego         

Diagnostyka różnicowa

Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych należy różnicować z:

  • obrzękiem Reincke'go – dużymi zmianami o charakterze obrzękowo-polipowatym, powstającymi w związku przyczynowym z paleniem papierosów. Obrzęk Reincke'go występuje z reguły na obu fałdach głosowych, ma charakter wiotkich, obwisłych obrzęków balotujących podczas oddychania; w przeciwieństwie do wtórnych zmian przerostowych może dotyczyć całej powierzchni fałdów głosowych. W przypadku dużych obrzęków Reincke'go może występować duszność, co nie zdarza się u pacjentów z wtórnymi zmianami przerostowymi o podłożu zawodowym.
  • innymi chorobami występującymi ze zmianami przerostowymi fałdów głosowych: w tym brodawczakiem krtani, zmianami przedrakowymi i guzami nowotworowymi (o rozpoznaniu decyduje badanie histopatologiczne).

Uwagi

Wtórne zmiany przerostowe krtani związane z zawodowym obciążeniem głosu mogą występować pod postacią polipa na szerokiej podstawie na wolnym brzegu fałdu głosowego

3. Niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią

Istotą choroby jest osłabienie funkcji mięśni głosowych, występujące często u osób pracujących głosem, jako następstwo przewlekłej i nieleczonej dysfonii hyperfunkcjonalnej, która wtórnie, w efekcie patologicznej kompensacji, przechodzi w nieodwracalną astenię – „niedowład" mięśni wewnętrznych krtani. Towarzyszą temu schorzeniu trwałe zaburzenia głosu.

Dane z wywiadu:

Łatwa męczliwość głosu, zaniki głosu po dłuższym mówieniu, czasami silny ból uniemożliwiający wydobycie głosu, chrypka o różnym natężeniu, okresowo bezgłos.

Dane z badania lekarskiego:

Głos jest słaby, chuchający, z ograniczonym rezonansem, czasami może towarzyszyć hyperkineza mięśni szyi. W badaniu przedmiotowym niedomykalność szpary głośni w jej części międzybłoniastej o kształcie wrzecionowatym i różnym nasileniu; skala głosu zawężona, czas fonacji znacznie skrócony.

Konieczne badania diagnostyczne i wskazówki do ich interpretacji:

Wideostroboskopia – w każdym przypadku podejrzenia choroby; badanie powinno być przeprowadzone co najmniej 2-3-krotnie w odstępach czasu, w tym co najmniej raz z próbą obciążeniową głosu. W badaniu wideostroboskopowym cechą charakterystyczną jest wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni, czyli brak zwarcia fonacyjnego w części międzybłoniastej głośni.  Obraz może podlegać znacznym fluktuacjom, a stopień niedomykalności głośni może się pogłębiać po zmęczeniu głosu (np. próbie obciążeniowej). Należy pamiętać jednak, że zwarcie fonacyjne fałdów głosowych zmienia się w zależności od sposobu fonacji, wysokości i głośności tworzonego głosu, dlatego też stopień zwarcia fonacyjnego, prezentowany na dokumentacji fotograficznej zapisu wideostroboskopowego wymaga krytycznej oceny.

Próba obciążeniowa głosu z oceną wideostroboskopową oraz oceną natężenia głosu (ewentualnie komputerowej analizy głosu), przed i po próbie; próba ma wynik dodatni, gdy stwierdza się pogorszenie jakości głosu w ocenie percepcyjnej  oraz pogorszenie parametrów wideostroboskopowych, w tym zwiększenie niedomykalności głośni, czy nawet zanikanie (tzw. wyczerpywanie się) drgań fonacyjnych.

Diagnostyka różnicowa

Niedowład mięśni wewnętrznych krtani, tj. mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią należy różnicować z:

  • neurogennymi niedowładami i porażeniami fałdów głosowych, związanymi z uszkodzeniem nerwów krtaniowych (np. po strumektomii). W porażeniach nerwu krtaniowego występują zaburzenia ruchomości fałdów głosowych (głównie mięśnia pierścienno-nalewkowego tylnego) w stawie pierścienno-nalewkowym (odwodzenie i przywodzenie fałdów głosowych), natomiast niedowłady mięśni krtani o podłożu zawodowym dotyczą uszkodzenia lub atrofii mięśni głosowych, co powoduje nieprawidłowe ich napinanie i niepełne zwarcie fonacyjne głośni lub jego brak, bez zaburzeń ruchomości w ww. stawie;
  • hypofunkcją głośni w  głosie starczym (vox senile), po 65 roku życia, szczególnie u mężczyzn, obserwuje się związane z wiekiem zmiany zanikowe, atroficzne fałdów głosowych; cechą charakterystyczną jest brak zwarcia fonacyjnego nie tylko w części międzybłonastej (tak jak w niedowładach mięśni o podłożu zawodowym), ale i w części międzynalewkowej. W fazie fonacji zwierają się tylko wyrostki głosowe nalewek.

 

Uwagi:

Niedowład mięśni wewnętrznych krtani z można uznać za chorobę zawodową, gdy po pierwsze: 1. wykluczone są neurogenne uszkodzenia narządu nerwowo-mięśniowego krtani (najczęściej po strumektomii) lub hypofunkcja głośni obserwowana w głosie starczym - różnicowanie opisane powyżej); 2. zmiany chorobowe są utrwalone i nie cofają się po leczeniu foniatrycznym.

U chorych po strumektomii chorobę zawodową - niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią można rozpoznać po wykluczeniu związku niedowładu z podłożem neurogennym.

Uwagi końcowe - wytyczne

Zakres badań związanych z oceną czynności fonacyjnej krtani jest szeroki i powinien być przeprowadzony przez laryngologa/foniatrę w oparciu o badanie wideostroboskopowe. Często jednak nawet doświadczony foniatra ma trudności z postawieniem precyzyjnej diagnozy, która powinna być oparta na podstawie kilku zapisów wideostroboskopowych, wykonywanych w odstępie czasu. Z tego powodu pomocnym  dokumentem w postępowaniu orzeczniczym może być dostarczona przez pacjenta dokumentacja foniatryczna, z co najmniej 2-letnim leczeniem i rehabilitacją głosu. Zadaniem lekarza specjalisty oceniającego narząd głosu jest bowiem nie tylko stwierdzenie obrazu klinicznego znamiennego dla zawodowych chorób narządu głosu, ale również ocena, czy zmiany chorobowe mają charakter nieodwracalny i powodują trwałą niezdolność do pracy w zawodach, które wymagają nadmiernego wysiłku głosowego.

 

Badania specjalistyczne w związku  z podejrzeniem choroby zawodowej narządu głosu

Kompleksowa ocena narządu głosu u osób obciążających go zawodowo w związku z podejrzeniem choroby zawodowej  powinna zawierać:

  1. wywiad
  2. samoocenę głosu np. z zastosowaniem Wskaźnika Niepełnosprawności Głosu (Voice Handicap Index - VHI),
  3. ocenę percepcyjna głosu np. z zastosowaniem skali GRBAS,
  4. ocenę sposobu tworzenia głosu z oceną postawy ciała,
  5. rutynowe badanie laryngologiczne,
  6. laryngowideostroboskopię lupową z oceną struktur krtani i funkcji fałdów głosowych,
  7. ocenę podstawowych parametrów głosu: czasu fonacji, zakresu głosu, wysokości, natężenia głosu,
  8. próbę obciążeniową głosu,
  9. analiza akustyczna - opcjonalnie

 

Poniżej omówiono wymienione metody badania.

  1. Wywiad: badanie foniatryczne u osoby zawodowo posługującej się głosem powinno być zawsze poprzedzone dokładnym wywiadem dotyczącym środowiska pracy, z uwzględnieniem godzinowego obciążenia głosu dziennie i tygodniowo oraz liczby przepracowanych lat w zawodzie. Warto zwrócić uwagę na charakter wykładanego przedmiotu, tygodniowy rozkład zajęć, wykorzystanie urządzeń nagłaśniających i doświadczenie metodologiczne nauczyciela. Powinno się też uzyskać informacje dotyczące dotychczasowych zaburzeń głosu i ich leczenia, innych chorób współistniejących, przyjmowanych leków (zwłaszcza hormonalnych oraz wziewnych), nałogu palenia papierosów, zwyczaju picia mocnej kawy i herbaty. Należy też uwzględnić wpływ stanów emocjonalnych na jakość głosu.

  2. Samoocena głosu: ostatnio coraz bardziej doceniana jest na świecie wartość diagnostyczna samooceny głosu, dokonywanej przez pacjenta. Uznaje się bowiem, że izolowane badania specjalistyczne bez uwzględnienia własnych odczuć pacjenta dotyczących jego głosu, okazują się niewystarczające do określenia stopnia upośledzenia głosu. Tym bardziej, że definicja niepełnosprawności (handicap) wg WHO obejmuje nie tylko wykładnik zdrowia fizycznego, ale również ograniczenia lub brak możliwości realizacji codziennych życiowych zadań. Obecnie istnieje niewiele standaryzowanych metod oceny psychosocjalnych konsekwencji zaburzeń głosu. Najpowszechniej stosowanym narzędziem subiektywnej oceny wpływu problemów głosowych na jakość życia jest kwestionariusz określający wskaźnik niepełnosprawności głosowej VHI (Voice Handicap Index). Wskaźnik ten, wprowadzony przez Jacobsona i wsp. w 1997 r., opiera się on na odczuciach pacjenta dotyczących niesprawności wynikającej z zaburzeń głosu. Metoda ta jest szeroko stosowana w krajach całego świata. Kwestionariusz składa się łącznie z 30 pytań, oceniających problemy z głosem w trzech skalach. Pytania dotyczące 1. sfery funkcjonalnej - opisują wpływ zaburzeń głosu na codzienną aktywność społeczno-zawodową; 2. sfery emocjonalnej – odczucia chorego w stosunku do własnego głosu, zaś 3. sfery fizykalnej – dotyczą odczuwanych dolegliwości fizycznych związanych z chorobą narządu głosu. Osoba wypełniająca kwestionariusz przy każdym zdaniu wskazuje 1 z 5 podanych odpowiedzi, które są punktowane w skali 0–4, przy czym odpowiedź „nigdy" to 0 punktów, „prawie nigdy" - 1, „czasami" - 2, „prawie zawsze" - 3, a „zawsze" to 4 punkty. Całkowity wynik VHI określa stopień zaburzeń głosu. Uzyskanie 0–30 punktów określane jest jako niewielka niesprawność głosu, 31–60 punktów to średnia niesprawność głosu, zaś wynik w granicach 61-120 punktów oznacza dużą niesprawność głosu i sygnalizuje konieczność pilnej konsultacji foniatrycznej.

  3. Ocena percepcyjna głosu: podczas rozmowy z pacjentem foniatra nie tylko przeprowadza wywiad lekarski, ale także percepcyjnie (odsłuchowo) bada jakość głosu i prawidłowość jego emisji. Charakter głosu określamy jako prawidłowy - dźwięczny lub nieprawidłowy (dysfoniczny) - czyli np. matowy, obłożony, ochrypły. W skrajnych przypadkach występuje zupełny  bezgłos (afonia). Głos prawidłowy (eufoniczny) w ocenie percepcyjnej powinien być dźwięczny, ale też czysty, pozbawiony komponenty szumowej, niemęczliwy, bogaty rezonansowo, tworzony zmiękkim nastawieniem głosowym. Wysokość głosu powinna odpowiadać płci i wiekowi, a głośność (natężenie) warunkom sytuacyjnym. Ponadto głos prawidłowy powinien posiadać odpowiednią plastyczność, wyrażającą się możliwością modulacji i płynnych zmianach wysokości i głośności w czasie wypowiadania różnych kwestii słownych. Do oceny percepcyjnej głosu służą również usystematyzowane skale, używane przez foniatrów i terapeutów głosu. Najczęściej stosowana jest skala GRBAS. Skala ta opisuje zburzenia głosu, za pomocą dobrze zdefiniowanych pięciu parametrów: G (grade of hoarseness) – stopień chrypki, R (roughness) – szorstkość głosu wynikająca z nieregularności drgań fałdów  głosowych, B (breathiness) – głos chuchający, będący wynikiem wydobywania się powietrza w czasie fonacji przez niezwartą głośnię, A (asthenic) – głos słaby, asteniczny i S (strained) – głos napięty, hyperfunkcjonalny. Pięcioparametrowa skala GRBAS posiada cztery stopnie natężenia zaburzeń i tak „0" – oznacza głos normalny, „1" – lekkie nasilenie, „2" – mierne, „3" – ciężkie w odniesieniu do wszystkich parametrów.

  4. Ocena sposobu tworzenia głosu: opisując głos badanego, foniatra nie tylko słucha jak on mówi, ale również obserwuje, w jaki sposób tworzy głos. Zwraca uwagę na zachowanie mięśni szyi podczas fonacji, nastawienie głosowe, tor oddychania, uczynnianie rezonatorów. Prawidłowa emisja głosu powinna przebiegać bez napięcia wewnętrznego i bez napinania mięśni traktu głosowego. Z tego powodu istotnym elementem badania jest ocena  napięcia mięśni traktu głosowego. Nadmiernie napięte mięśnie szyi i obręczy barkowej, czy poszerzone żyły szyjne podczas fonacji świadczą o wadliwym, hyperkinetycznym sposobie tworzenia głosu. Taki sposób emisji głosu, określany jako hyperfunkcjonalny (np. stopień S2 lub S3 w opisanej wyżej skali GRBAS) jest charakterystyczny dla osób pracujących głosem, szczególnie nauczycieli. Wynika z nieprawidłowej kompensacji nadmiernego obciążania głosu.

    W trakcie badania foniatrycznego należy też ustalić tor oddechowy, obserwując ruchy klatki piersiowej podczas emisji głosu. Wyróżniamy trzy typy toru oddechowego: górny – piersiowy (charakterystyczny dla kobiet), dolny – brzuszny (charakterystyczny dla mężczyzn) oraz mieszany: piersiowo-brzuszny, najbardziej pożądany dla efektywnego wykorzystania powietrza oddechowego przy prawidłowej emisji głosu. W typie piersiowym oddychania podczas wdechu poszerzają się głównie górne obszary klatki piersiowej, następuje uniesienie ramion i łopatek, w dalszej fazie następuje podciągnięcie brzucha. Natomiast  w typie brzusznym oddychania wdech dokonuje się przez rozszerzanie się jedynie dolnych partii płuc, część górna klatki piersiowej nie pracuje, brzuch wypychany jest na zewnątrz. Opisane powyżej oba tory oddechowe nie są prawidłowe, nie zabezpieczają bowiem odpowiedniego podparcia oddechowego podczas fonacji. Optymalnym dla prawidłowej pracy narządu głosu jest typ oddychania piersiowo-brzuszny, tj. brzuszno-przeponowy, podczas którego następuje równomierne poszerzenie całej klatki piersiowej, wspomagane niewielką pracą przepony.

    Ocena funkcji rezonatorów nasady – istotne dla wzmocnienia i uzyskania indywidualnej barwy głosu jest uczynnianie rezonatorów, czyli odpowiednie wykorzystanie jam rezonacyjnych nosa, jamy ustnej, gardła oraz zatok przynosowych. Dla oceny uczynniania rezonatorów środkowy palec należy przyłożyć do bocznej, kostnej ściany nosa lub zatoki czołowej i równocześnie wypowiadać murmurando głoski "mo-mu-mi". W trakcie prawidłowej fonacji i artykulacji tych głosek, tj. z uczynnianiem rezonatorów, pod opuszką palca powinny być wyczuwane drgania.

    Kolejnym etapem oceny sposobu tworzenia głosu jest badanie nastawienia głosowego, czyli tzw. ataku na fałdy głosowe (sposobu zwierania się fałdów głosowych podczas fonacji). Prawidłowe, miękkie nastawienie cechuje swobodne zwieranie drgających fałdów głosowych. W nastawieniu chuchającym - „niedomknięta" głośnia w fazie fonacyjnej powoduje patologiczne przedostawanie się części powietrza przez pozostawioną szczelinę, wywołując szmer („chuchanie"). Natomiast podczas twardego nastawienia głosowego zbyt napiete fałdy głosowe za mocno napierają na siebie, zaburzając drgania fonacyjne. Twarde nastawienie głosowe jest charakterystyczne dla hyperfunkcjonalnego sposobu tworzenia głosu, często wynika nie tylko z nadmiernego napięcia mięśni wewnętrznych krtani, ale również szyi, klatki piersiowej lub nawet całego układu mięśniowo-szkieletowego. Tym bardziej, że powszechny ostatnio stres zawodowy często powoduje nadmierne napięcie mięśni karku i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, które u tzw. mówców zawodowych przenoszone jest przeważnie na mięśnie zewnętrzne i wewnętrzne krtani i gardła.

    Z tego powodu niezwykle istotna jest ocena postawy ciała podczas emisji głosu. Optymalną postawą dla prawidłowej emisji głosu jest wyprostowana swobodna sylwetka, z rozluźnionymi mięśniami szyi, barków i klatki piersiowej i niezgarbionymi plecami. Powinny być stabilnie oparte stopy o podłoże, bez nadmiernego napinania ud i łydek. Taka postawa zapewnia odpowiedni tor oddechowy podczas fonacji i sprzyja tworzeniu głosu bez zbędnych napięć.

    Równie ważna jest ocena sprawności aparatu artykulacyjnego, głównie języka, warg i podniebienia miękkiego. Prawidłowa, tzw. szeroka artykulacja powinna się cechować wyrazistą wymową samogłosek i spółgłosek, z umiarkowanym tempem mowy. W trakcie badania oceniamy również, czy nie występuje niepożądane nosowanie podczas wymawiania głosek ustnych. Podczas prawidłowej emisji nosowanie występuje tylko dla głosek nosowych tzn.: ą, ę, m, n, ń.

  5. Badanie laryngologiczne: w trakcie wykonywania rutynowego badania laryngologicznego oceniamy nos, gardło, krtań i uszy. Krtań oglądamy dokonując laryngoskopii pośredniej za pomocą lusterka krtaniowego o średnicy 25-30mm oceniając stan błony śluzowej krtani prawidłowość zwarcia fonacyjnego głośni oraz czy są zmiany organiczne w tym narządzie (np. guzki, polip). W badaniu laryngologicznym zwracamy uwagę na zmiany patologiczne, uwzględniając również odchylenia od normy powodujące zaburzenia emisji głosu; np. skrzywienie przegrody nosa lub krótkie podniebienie twarde, czy rozszczepy podśluzówkowe podniebienia miękkiego mogące zaburzać pracę rezonatorów. Istotna jest ocena narządu słuchu z uwzględnieniem jego wydolności (orientacyjne badanie szeptem, ewentualnie audiometria tonalna).

  6. Wideolaryngostroboskopia jest podstawowym badaniem specjalistycznym, pozwalającym precyzyjnie ocenić morfologicznie i czynnościowo stan narządu głosu, na które składa się laryngoskopia lupowa i stroboskopia.

    W laryngoskopii lupowej oceniamy obraz krtani w powiększeniu, szczególnie zwracając uwagę na: barwę, kształt oraz powierzchnię fałdów głosowych i przedsionkowych, ruchomość fałdów glosowych podczas oddychania i fonacji zwarcie fonacyjne głośni, tendencję do hyperfunkcji, wilgotność błony śluzowej oraz różnicę poziomów fałdów głosowych. Zwracamy także uwagę na  ewentualne asymetrie w budowie krtani.

    W badaniu stroboskopowym wykorzystany jest efekt stroboskopowy, polegający na optycznym złudzeniu wynikającym z tego, że wrażenia świetlne trwają dłużej w naszym oku, niż działający bodziec. Oko ludzkie jest w stanie zarejestrować tylko 5 drgań w ciągu 1 sekundy. Drgania fałdów głosowych są za szybkie, aby mogły być widziane jako oddzielne wrażenia. Jeżeli jednak oświetlimy krtań światłem przerywanym (stroboskopowym) o częstotliwości drgań różnej od częstości drgań fałdów głosowych, to zaobserwujemy ruchy fałdów głosowych w zwolnionym tempie. Na podstawie tak uzyskanego obrazu można ocenić funkcjonowanie fałdów głosowych. Badanie laryngostroboskopowe może być przeprowadzone w znieczuleniu powierzchniowym, szczególnie przy nadmiernych  odruchach  oraz napięciu mięśni gardła i podniebienia. Badanie wykonuje się, obserwując ruchy fałdów głosowych przy jednakowym natężeniu głosu w zakresie całej skali głosu, zaczynając od rejestru średniego.

    Badania wykonywane za pomocą wideolaryngostroboskopów są zapisywane na dyskach komputerowych. Badanie stroboskopowe można wykonać również za pomocą elastycznego laryngofiberoskopu. Fiberoskop wprowadzony przez nos na wysokość wejścia do krtani umożliwia obserwację krtani w warunkach fizjologicznej fonacji (tj. bez wyciągania języka, koniecznego przy stosowaniu laryngostroboskopów sztywnych).

  7. Ocena podstawowych parametrów głosu: pomiar czasu fonacji, zakresu głosu, wysokości i natężenia głosu. Czas fonacji, jest prostym, jednak wartościowym parametrem aerodynamicznym, świadczącym o wydolności narządu głosu. Jego pomiar polega na określeniu maksymalnego czasu swobodnego fonowania głoski „a" podczas pełnego wydechu; Wynik jest średnią 3 pomiarów, norma wynosi 20 -25s, wartości poniżej 10 s świadczą o dużej patologii narządu głosu.

    W skład badania foniatrycznego wchodzi również określenie  wysokości głosu (częstotliwości), tj. jej średniego położenia oraz zakresu głosu, które  bada się za pomocą częstotliwościomierza. Średnie położenie głosu znajduje się najczęściej w 1/3 dolnej zakresu i wynosi dla mężczyzn 128 Hz (c), a dla kobiet 256 Hz (c 1). Przeciętny zakres głosu mówionego wynosi 8-9 półtonów (norma dla kobiet 196-326 Hz, dla mężczyzn 98-162 Hz). Zakres głosu śpiewanego dla osoby nieszkolonej wokalnie obejmuje 1,5-2 oktaw.

    Natomiast natężenie głosu podczas szeptu wynosi średnio  50 dB, podczas mowy potocznej 65 dB, podczas krzyku - 80 dB.

  8. Próba obciążeniowa głosu jest przydatna do oceny wydolności narządu głosu, szczególnie u osób znacznie obciążających głos zawodowo. Test obciążania głosu wykonujemy, polecając pacjentowi, zagłuszanemu białym hałasem o natężeniu 85 dB czytać przez pół godziny tak głośno, aby sam się słyszał. Wpływ wysiłku głosowego na czynność fonacyjną krtani oceniamy, dokonując wideostroboskopii i pomiaru natężenia głosu (ewentualnie komputerowej analizy akustycznej głosu- patrz nizej), przed i po obciążeniu głosu. Próba ma wynik dodatni, gdy po obciążeniu stwierdza się pogorszenie jakości głosu w ocenie percepcyjnej (ew. analizie akustycznej), osłabienie natężenia głosu oraz pogorszenie parametrów wideostroboskopowych, w tym zwiększenie niedomykalności głośni, zwiększone zaburzenia drgań czy nawet ich zanikanie (tzw. wyczerpywanie się drgań fonacyjnych).

  9. Akustyczna analiza głosu opcjonalnie: przeprowadzana jest w oparciu o techniki komputerowe. Coraz częściej wchodzi ona do oceny kompleksowej narządu głosu. Metoda ta jest uzupełnieniem  badania laryngowideostroboskopowego  daje   możliwość obiektywizacji oceny czynności fonacyjnej głośni.

Nagranie głosu do analizy akustycznej powinno odbywać się w wyciszonym pomieszczeniu, o przeciętnym poziomie hałasu 30 dB. Nagrań dokonuje się za pomocą oprogramowania do analizy akustycznej głosu oraz mikrofonu pojemnościowego w zestawie z komputerem wyposażonym w kartę dźwiękową. Badania przeprowadza się nagrywając próbki głosu pacjenta, najczęściej t samogłoskę „a" w trakcie przedłużonej fonacji. Za pomocą   oprogramowania analizującego (Kay Elemetrics,Divas,Iris lub DiagnoScope) można wyznaczyć następujące parametry akustyczne głosu:

  • parametry określające wysokość głosu, czyli częstotliwość podstawową nie będącą wyznacznikiem patologii: F0, Fmin, Fmax, (średnia częstotliwość podstawowa oraz jej wartość max i min.),
  • parametry oceniające względną zmianę częstotliwości (grupa Jittera): Jitter RAP i PPQ
  • parametry oceniające względną zmianę amplitudy (grupa Shimmera): Shimmer i APQ
  • parametr względnych pomiarów szumu i zakłóceń NHR

 

Kwestionariusz VHI.pdf